肾移植

肾移植

概述 肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。

肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植，习惯把同种肾移植简称为肾移植。其他两种肾移置则冠以“自体”或“异种”肾移植以资区别。

肾移植后患者的生活质量明显改善，肾移植无疑是治疗慢性肾功能衰竭的最好方法。

但并非所有肾衰患者均可很好地耐受移植手术及术后的大剂量激素和免疫抑制剂治疗，在肾移植前必须回答该病例是否适合做肾移植，术后的预测效果将如何。

某些患者在一定的情况下术后甚至会出现危及生命的严重并发症。

病因 病因： 各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期，药物治疗无效，只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命，透析仅能清除体内产生的部分毒素，长期透析可引起一系列并发症，且长期不能脱离医院，生活质量较常人差之甚远，而肾移植是为病人植入一个健康的肾脏，术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症，可以重返社会，生活质量与常人无异，这是每一位尿毒症病人所向往的，而且长期费用要比透析少。

检查 急性排异反应：急性排异反应的诊断有时十分困难，难以与其它情况鉴别，尤其存在感染时，其治疗原则截然不同，必须及时鉴别。

急性发病，肾小管坏死手术后早期发生无尿或少尿，多与肾缺血有关，如供肾热缺血时间长，灌注不当，保存时间过久；或由尿路造影或血管造影所致，常需肾活组织检查以鉴别，表现为肾间质水肿，局限性缺血，广泛肾小管变性坏死。

慢性排异反应：发生于术后6月～1年以后，系持久的体液免疫和细胞免疫之后果，可兼有两种免疫之特征，常以前者为主，多因术后早期排异反应治疗不彻底，或反复发生急性排异反应所致，常为隐匿性。

临床表现为进展缓慢的高血压，蛋白尿，移植肾进行性缩小，功能减退，血尿，少尿，血肌酐，尿素氮升高，内生肌酐清除率降低，血色素降低。

诊断 1、肾灌注不良：血容量不足，肾血管栓塞，肾动脉吻合口狭窄，肾周围血肿，淋巴囊肿压迫肾血管时，肾灌注受限，肾缺血可致肾移植术后少尿，但有其相应表现，一般不难鉴别。

2、尿路梗阻：膀胱输尿管吻合口狭窄或血块堵塞，导尿管堵塞等，可在术后24～48小时内尿量突然减少或无尿，通过冲洗导尿管，膀胱镜检查或插入输尿管导管等，可以鉴别。

3、感染体内有感染灶时，虽不严重，但因机体抵抗力低，亦可引起发冷发烧，尿量减少，血肌酐，尿素氮升高等改变，并可诱发急性排斥反应，常发生于术后3个月之内，多为肺部感染，泌尿系感染，亦可为全身感染，应作肺部X线检查，尿培养，血培养等，仔细寻找可能存在之感染灶，以免贻误治疗。

4、药物毒性反应：某些药物，如庆大霉素，卡那霉素，先锋霉素等，有一定肾毒性，肾脏功能尚未稳定时，如应用不当，可致肾功能损害，出现尿少，尿闭，血肌酐，尿素氮升高，有用药剂量较大，时间较长的病史，尿改变明显，蛋白，管型较多，不难鉴别。

预防 肾移植西医治疗

当今肾移植术后抗排斥治疗的新的高效的免疫抑制剂不断出现，而抗排斥治疗中的辅助用药，也引起了越来越多的关注。

合理应用辅助药物，有助于患者减轻经济负担，减轻免疫抑制剂的毒副作用，保护和改善肾功能。

肾移植的抗排异治疗就是免疫抑制治疗。适用于除同卵孪生者外的任何肾移植病人。

常见药物有：

(1)硫唑嘌呤：是应用最广的抑制器官移植排异反应的药物。用法为：术前晚口服200mg，术日晨继服100mg 术后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，术后第三日起每日口服50mg，维持直至停用环孢霉素A，然后逐步改为每天每千克体重2mg。

肝功能减退或移植肾功能减退时应减量，最低维持剂量为每天每千克体重0.5—1.0mg。

(2)肾上腺皮质激素：常用强的松。一般主张在移植当天开始给药。通常是先用较大剂量，约每日每千克体重1～2mg，以后逐渐减少，直至每日10～20mg的维持量。必要时可采用甲醛强的松龙冲击疗法。

(3)环磷酰胺：治疗急性排异反应可采用环磷酰胺冲击疗法，每天200～400mg静脉点滴，持续2～3天。

小剂量时可预防慢性排斥反应，每日50～75mg口服。

(4)环孢霉素A：80年代初，由于环孢素A的问世，使肾移植的存活率出现了划时代的进展。由于环孢霉素A免疫抑制作用强且副作用比强的松、硫唑嘌岭少，因此已成为肾移植术后首选的抗排异药物。

美国Kahan教授提出联合用药方案，即硫唑嘌呤每天每千克体重2mg，强的松每天10mg，环孢霉素A每天每千克体重2-3.5mg。我国对环孢霉素A的用法有2种：

①手术日服环孢霉素A每天每千克体重10～14mg，术后2～3天静点每天每千克体重4～5mg，再改口服每天每千克体重10～14mg。

两周后开始减量，每月每千克体重减2mg，至3月后改维持量，每天每千克体重3—5mg;

②对供肾质量好，且配型满意者，从术后第3天开始用环孢霉素A，剂量为每天每千克体重8—10mg;逐渐减量直至每日每千克体重4mg作维持治疗。

由于环孢霉素A具有肾毒性，它可以导致：

①移植肾少尿期延长，肾功能恢复延缓。

②急性肾中毒，表现为移植肾功能恢复后又出现尿量减少，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。

③慢性肾中毒，长期应用环孢霉素A后，肾功能逐渐减退，严重者可导致慢性肾功能衰竭，常伴有重度高血压，肾穿刺活检可见血管硬化、肾小管空泡形成和肾间质纤维化。此外，该药可引起多毛及肝中毒等副作用。

因此，在用药过程中应定期监测血药浓度，根据血药浓度使用环孢霉素A有利于提高疗效，减少毒性反应。

(5)其他抗排异反应的药物：有抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗T细胞抗体、FK506等。价格昂贵，适用于移植肾功能延迟恢复及高危的肾移植患者。持续应用免疫抑制剂是移植肾长期存活的必要条件。

肾移植病人千万不可擅自停药，并应定期到医院复诊检查，向医生汇报病情及服药情况。

另外：羟苯磺酸钙、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹参片、穿心莲片、藻酸双酯钠、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循环，从而保护和改善移植肾功能。维生素C、复合维生素B等，是肾移植术后的常用药物。

百令胶囊与环孢素合用，能减少其毒性作用。据研究能减少环孢素肾毒性的还有：某些钙拮抗剂、鱼油、别嘌呤醇、己酮可可碱、罗格列酮、神农33注射液、大黄、复方丹参注射液、茶多酚、姜黄素、汉防己甲素、洛沙坦、秋水仙碱等。

肾移植中医治疗

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