乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎

疾病概述乙型肝炎病毒相关性肾炎是指乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病无关同时存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾病变的一种疾病。我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率一般在15％左右，原发性肾小球肾炎发病率也很高（0.49％），了解HBV相关性肾炎就显得相当重要，据报导，乙型肝炎病毒感染后，肾炎的发生率约占肾小球肾炎的10％～65％。病因HBV相关性肾炎的发病机理目前还不十分清楚，可能的机制有：

①循环免疫复合物沉积：在HBV带毒状态及慢性肝炎时，持续HBV抗原血症，可形成HBV抗原-抗体循环免疫复合物，而沉积于肾小球毛细血管袢，进而激活补体，造成免疫损伤。

②上皮下原位免疫复合物形成：在HBV的三种抗原成份（HBsAg，HBcAg和HBeAg，均带负电荷）中，HBeAg的分子量较小，所以HBeAg可能穿过基底膜与植入在上皮下的带正电荷的抗HBeAg抗体结合，形成上皮下免疫复合物。在慢性HBV携带状态下，循环中持续存在的抗原或抗体有利于原位免疫复合物的形成。

③自体免疫损伤：在慢性HBV感染患者体内常可检出多种自身抗体，包括抗DNA抗体，抗细胞骨架成分抗体，抗平滑肌抗体和抗肝细胞膜抗体，同时，发现HBV相关性肾炎病人常有血清C3下降，循环免疫复合物增多等免疫学异常表现，在某些方面与狼疮肾炎十分相似，而狼疮病人肾组织中查出了很高的HBV抗原阳性率，提示HBV也有可能通过自身免疫造成肾炎。

④病毒直接感染肾脏组织：除肝细胞外，HBV还可感染多种细胞，如胰腺腺泡细胞，单核细胞等，应用现代分子生物学技术，已发现肾脏组织中确有HBV-DNA存在，但HBV是否在肾脏中复制，以及其在HBV相关性肾炎中的作用目前还没有定论。病理HBV相关性肾炎的病理类型多种多样，最常见的类型为膜性肾病，在儿童患者此种病理类型尤为多见，其次为膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎，IgA肾病。HBV相关性膜性肾病常为非典型膜性肾病，光镜下除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴较明显的系膜增生；免疫荧光检查除见IgG及C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA及C1q沉积，沉积部位除毛细血管壁外，也常见系膜区；电镜检查可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。肾组织中HBV抗原阳性荧光物质之分布与肾炎类型有关，膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光；膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有；系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状。临床表现HBV相关性肾炎临床表现可多种，主要表现为肾病综合征。起病缓慢，多有水肿和疲乏无力，严重者可出现腹水。儿童患者多有血尿，早期病例，特别是儿童，血压和肾功能大多数在正常范围。晚期病例少数病人可发展至终末期肾功能衰竭。大多数患者肝功能正常，部分患者可合并慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化及暴发性肝炎而出现相应的临床表现。实验室检查除一般肾病综合征表现外，部分患者可有肝功能异常及转氨酶升高等，并可出现低补体血症和冷球蛋白血症，有作者认为血清C3水平下降是诊断HBV相关性肾炎的一项重要指标，而IgG、IgA增高者，提示病变处于活动状态。诊断鉴别HBV相关性肾炎国际上尚无统一诊断标准，根据1989年北京乙肝病毒相关性肾炎座谈会建议试用下列三条标准诊断：

①血清HBV抗原阳性；

②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；

③肾切片上找到HBV抗原。其中第③点为最基本条件，缺此不能诊断。考虑我国为乙肝病毒的高流行区，建议肾小球肾炎肾活检时，应常规作HBV抗原检查。治疗HBV相关性肾炎至今无特效药物，激素与免疫抑制剂治疗多数无效，而上述药物应用可延迟中和抗体产生，并促进HBV复制，加重病情，故应用此类药必须慎重，只有肾病病情需要，且血清HBV复制指标（HBV-DNA、HBV-DNA多聚酶、HBeAg及高效价抗HBC-IgM）阴性时才宜应用，且需密切监测HBV复制指标及肝病变。小剂量激素或免疫抑制剂应用可能对改善肾炎症状有一定效果。有报告抗病毒药物，如α-干扰素、阿糖胞苷及无环鸟苷、贺普丁等，用药后可使HBV复制转阴，某些病例肾病症状也随之好转，但由于例数太少且缺乏对照性研究，具体疗效还待进一步探讨。在治疗措施上，应采取中西医结合，发挥中医中药扶正固本，活血化瘀，调节免疫功能及副作用小的特点，进行治疗。其他对症治疗也属必要，对伴有肝功能异常，特别是慢性活动性肝炎患者，应辅以护肝治疗。预后预防多数病例预后良好，自发缓解率可达50％以上，在成人患者，特别是膜增生性肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终末期肾功能不全。