椎间盘突出症的物理检查

椎间盘突出症的物理检查

确诊椎间盘突出症需要做很多的检查，比如比如X线平片、椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。

除了这些检查方法，最基础的诊断主要是询问病史和患者体格的检查，在检查过程中，不近呀检查腰部和下肢，也要进行全面的体格检查，具体的椎间盘突出症的物理检查有下面几项：

1、步态

症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。

症状较明显者则行走时姿态拘谨，而症状较重者行走时喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。

2、脊柱外形

正常脊柱之外形从后面观察是直的，而从侧面观察则有四个弯曲。

颈椎和腰椎为生理性前凸，而胸椎和骶椎则呈生理性后凸。

在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突变成为成角后突。

腰椎间盘突出症由于椎间盘组织突出，刺激神经根而引起疼痛。为了使突出组织向后凸的张力减小，以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方应增宽。

此外腰椎变平，骨盆向后旋转可松弛坐骨神经，在外形上出现腰椎生理性前突变浅。

在一些症状严重的病人，则腰生理性前突可完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加，并使突出髓核部分还纳。

同时，椎管后侧的黄韧带相应紧张，加宽了椎管容积。

除了腰椎生理性前突发生改变外，还出现腰椎侧弯。腰椎侧弯是由于在侧弯的情况下，可以使疼痛减轻。腰椎侧弯方向可以凸向患侧，也可以凸向健侧。此与突出物与神经根的相邻关系有关。

如果突出物在神经根的内侧称为腋部，腰椎凸向健侧，减轻神经根所受突出髓核的压力，使神经根松弛。

此外，背根神经受到强烈刺激，患侧腰段骶棘肌痉挛也是出现向健侧侧凸的原因。相反如果突出物在神经根的外侧，称为肩部，腰椎凸向患侧，使神经根离开突出物而达到减轻对神经根受压的程度。

但此规律多适于L4，5椎间盘突出，而L5,S1椎间盘突出，仅少数病例符合此规律。

部分病人脊柱侧弯的方向出现交替性的改变，开始腰椎凸向一侧，而过了一个阶段又变成凸向另一侧，这常是突出物恰在神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或又复移向外侧，致使出现腰椎侧弯交替性变化。

L4，5椎问盘突出症在临床上常出现程度不同的腰椎侧弯。

而L5,S1椎间盘突出症则多无明显的腰椎侧弯。这是由于髂腰韧带，使L5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，这样L5就难以有较大的侧屈活动度。

3、压痛点

腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁2cm。

如病变发生在L4，5间隙，则在L5棘突间的棘突旁有深压痛。此压痛并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射，放射的远近程度不一。这因为在做深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛。

这种棘突旁放射性压痛点，在L5椎间盘突出时常很明显，而在部分L5,S1椎间盘突出的病人多不明显。

部分病人可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。亦有压痛部位在髂后上嵴和邻近于髂嵴部位，此种疼痛由于刺激了受累的后支纤维引起疼痛。

此外，在臀部和下肢亦可有压痛点，称之为Valleix压痛点。在I.5或S1神经根受刺激时，沿坐骨神经行径或其分支处深压，可引起疼痛或加重原有的疼痛，此浅表的压痛点称之为Valleix压痛点。在L5神经根受累时，压痛点在臀部中央，大腿后部中段，腓骨小头和外踝前下方。S，神经根受累时，压痛点在臀部、大腿后部中段，小腿后部中段以及跟腱区域。以上压痛点中以臀部、大腿和小腿为最明显。检查Valleix压痛点在做神经根张力试验后更为明显。

4、腰部活动度

腰部在正常情况下的活动度前屈可达90度，向后及向左、向右皆可30度老年人或很少参加体育活动的人，他们的活动度可能会小一些。

而一个体操运动员、舞蹈或杂技演员，则活动度可大大超过上述活动范围。

在腰椎间盘突出症时，各方向的活动度都会不同程度地受影响。在腰椎凸向右侧的侧弯时，脊柱向左侧弯曲的活动度可不受限，而向右侧弯曲时必定明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限，但脊柱后伸受限时疼痛更明显。这时诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄而使突出物更为后突，加重了对神经根的刺激。

而脊柱前屈则可使椎间隙后方加宽，后纵韧带紧张，而使突出髓核前移，这样就减轻了对神经根的压力。

同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可松弛坐骨神经。

而绝大部分其他病因引起的腰腿痛病人，在脊柱呈屈曲时明显受限并且疼痛较重，而后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。

5、下肢肌肉萎缩

下肢肌肉萎缩有两方面因素。

一是由于坐骨神经痛（坐骨神经痛【译】：坐骨神经痛是以坐骨神经径路及分布区域疼痛为主的综合征。

）使病人在行走或站立时就很自然地多以健肢来负重，由于患肢废用，肌肉逐渐发生萎缩。二是由于神经根受压所致。神经系统的上运动单位有损害的特点之一为无肌肉萎缩，而下运动单位的损害则皆伴有明显的肌肉萎缩。

在腰椎问盘突出症时，属于下神经单位的腰骶神经根受到损害，故由此神经根所支配的肌肉，如胫前肌、伸躅长肌、伸趾肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩。临床上常检查对比两侧下肢的伸躅和伸趾肌力。

在L4，5椎问盘突出时，患侧的伸躅趾力量常明显减弱。少部分较严重的病人，其躅趾或踝关节完全失去了主动背伸的能力。股四头肌萎缩较少见，由于该肌常有多根神经支配，一旦发现股四头肌萎缩，则表明I。

4神经根或两根以上的神经障碍。

6、肌力改变

在常见的腰椎间盘突出症，表现为L3～L5神经根和S1神经根受累。

检查时应注意相应神经支配的肌肉肌力改变。

手法肌力测定：5级(正常100%);4级(良75%);3级(可50%);2级(劣25%);1级(略有10%);0级(无0%)。

7、感觉减退

腰椎间盘突出症的感觉可以是主观的麻木，也可以是客观的麻木。二者都有参考价值。主观麻木为病人感小腿外侧发麻，然而用针刺检查小腿外侧皮肤的痛觉时，其痛觉和其他部位的皮肤完全一样并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根损害并不能一定查出痛觉减退区。

但有时也可查到受累神经支配区确有痛觉迟钝，这就是客观麻木。

另一部分病人在大腿外侧及前方相当于第2～4腰神经的分布区痛觉亦有迟钝。这就难以用L5或S，神经根受压来解释。这可能是由于局部无菌性炎症扩散和交感神经受到刺激所致。在中央型椎间盘突出时麻木感觉区较广泛。检查感觉时参照下肢神经感觉分布。

8、反射改变

患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。深反射减弱或消失与神经功能障碍的严重程度密切相关。膝反射的减弱是由于L4神经根受侵犯，多为L4椎间盘突出所致。跟腱反射减弱或消失是由于S。神经损害所致。

故临床上出现跟腱反射的改变时，对L5,S1椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。

对一组1074名无症状正常人作跟腱反射观察，30岁以下均正常，30～40岁仅有少数异常，随年龄增大，跟腱反射不能引出增加，90～100岁人80%跟腱反射消失。

检查膝反射和跟腱反射时，叩诊锤不同强度地叩击髌腱和跟腱，所出现的反射强度亦不同。

当检查膝反射或跟腱反射减弱时，除应重复检查外，应改变不同姿势做膝反射和跟腱反射检查，如膝反射检杏胄望掌繁卧位改为坐位检查，膝反射在坐位较卧位时更为敏感;跟腱反射检查由通常的仰卧位改为俯卧位，屈膝90度叩击跟腱做跟腱反射检查;或取跪位，即病人双膝跪于检查床检查床缘叩击跟腱做跟腱反射检查。

上述三种检查方法以跪位检查最为敏感。屈膝90度位叩击跟腱检查次之。当检查跟腱反射减弱或消失时，应用上述三种方法检查核对，三跪在检查跟腱反射出现减弱或消失始作定论。

求医网温馨提示：椎间盘突出症的患者注意不要干重体力劳动和剧烈运动。不要睡弹簧床垫，一定要避免长期保持一个姿势工作和学习，尤其是长期弯腰工作学习，每1小时左右要休息10分钟左右。

可以牵引，理疗，红外线,推拿按摩治疗。严重的可能需要手术治疗。

【参考文献：《专家诊治腰椎间盘突出症》《得了腰椎间盘突出症怎么办》】