中国CDC《狂犬病指南（2016版）》对WHO文件的误解

中国CDC《狂犬病指南（2016版）》对WHO文件的误解

作者：严家新中国疾病预防控制中心（CDC）的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》已于今年1月29日正式发布。该指南在前言中特别强调，该指南的制定曾“参考世界卫生组织（WHO）和美国疾病预防控制中心（CDC）的技术指南”。在对正式发布的该指南进行初步审读后，却发现其中至少有两处对WHO相关文件的明显的误解，而且涉及的是狂犬病防治中的两个重要的原则性问题：

1)关于判断动物传播狂犬病风险的“十日观察法”；

2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序。本人是该指南的5名审核专家之一(另4位专家是唐青、扈荣良、董关木和俞永新)。在去年此指南编制期间，恰逢我在美国探亲，未能参加相关会议与专家们一起当面讨论该指南，仅书面提过一些意见和建议。我于去年9月5日曾针对该指南的初稿中的相关问题提出过明确的修改意见，但我提出的重要修改意见却并未被接受，以致明显的误解仍出现在正式发布的指南中。中国CDC于今年2月1日将正式发布的该指南电邮给我，我于2月4日曾给与该指南相关的领导和专家群发了一封回信，对该指南提出了“两点意见”。（至今我尚未收到任何领导和专家的任何回复。）我提出的“两点意见”的具体内容如下：中国CDC狂犬病指南（2016版）存在对WHO相关文件的两处明显的误解：

1)关于”十日观察法”

2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序1）关于”十日观察法”本人作为该指南的审读专家，去年9月5日对初稿提出的修改意见之一：本指南(初稿)明确肯定（提及）十日观察法，是一大进步。但指南内有一段对十日观察法进行补充说明的话，将

①实验室检测，和

②狗曾两次接种疫苗等误解为十日观察法的先决条件，显然是错误的。十日观察法与“实验室检测”以及“狗曾两次接种疫苗”，是三种独立（可互为补充）的判断标准。可分别独立进行，可独立作出判断。该指南第47页表3.狂犬病暴露后免疫预防处置[6,18,19,22]中，对十日观察法有如下说明（注意：红色标记的为可能出问题的关键部分）：e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC均推荐10日观察法[6,18,19,22]，但也同时明确指出：

①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；

②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。

③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。本人的评论：新指南能将十日观察法写入，是一个巨大的进步。但在简单定义十日观察法法的一小段话之后的一大段补充说明，明显是反对十日观察法的人胡搅蛮缠、逻辑混乱的一段话，应删减或重新梳理。这里有一个常见的认识误区：如果有条件马上进行实验室检测，或能确认狗曾两次接种疫苗,就不用再采用十日观察法了，可立即直接利用实验室检测的结果或狗的免疫状况决定是否需要接种疫苗。实验室检测以及狗曾两次接种疫苗并不是采用十日观察法的先决条件，这三者是独立、并列的关系。可三者选一，而不是必须同时选三。

①如能进行实验室检测，即能立即杀死动物进行检测，检测结果可当即决定是否需要接种疫苗，则用不着十日观察法（狗已处死还怎么观察？）。

②如能确认狗曾两次接种合格疫苗，则原则上可肯定被咬的人不必接种疫苗,则十日观察法也是多余的。这一段关于十日观察法的补充说明，应当只讲十日观察法要特别注意的事项，与实验室检测无关，最好不要再提实验室检测，以免引起混淆或误解。欧美国家提倡在可能的情况下，优先采用实验室检测方法；而在绝大多数情况下，在我国由于受到检测条件、医疗水平的限制，目前要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”是不现实的。WHO的“十日观察法”（美国CDC的相关说明）:美国CDC《Rabiespostexposureprophylaxisguide—UnitedStates,2008》其中的表3包含如下内容：Animaltype：Dogs,cats,andferrets.Evaluationanddispositionofanimal：Healthyandavailablefor10daysobservation,…Postexposureprophylaxisrecommendations：Personsshouldnotbeginprophylaxisunlessanimaldevelopsclinicalsignsofrabies.*如果动物在10天c的观察期内保持健康或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则停止治疗。C此观察期仅适用于犬和猫。除濒临灭绝的物种之外，其他怀疑患有狂犬病的家养和野生动物均应当实施安乐死并使用恰当的实验室技术对其组织进行狂犬病抗原检查。当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少用有效疫苗接种过两次的记录）并易于进行10日观察的情况下，应确保恰当的伤口处理而加强免疫接种可以推迟（注：即在上述情况下原则上可以不接种疫苗，或十日观察法并非必须，仅作为双保险而使用。实际上在上述情况下最终结果是绝大多数案例根本不用接种疫苗），特别是当患者曾经接受过暴露前预防或此前的暴露后预防是在过去的3个月内（按：此类人实际上根本不用接种疫苗，十日观察法只是为了双保险）。在欧美等已消灭狗群中的狂犬病的国家，其实被狗咬原则上不用接种狂犬病疫苗，十日观察法并不“适用”（实际上用不着，没必要）。十日观察法最适用的正是中国这样的狂犬病疫区。2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序本指南第55页有如下的提法：3．再次暴露后的处置（2）疫苗接种2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议：…使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这里的意思很明确，所有的III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这显然是完全违背WHO的原意的。《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》相关部分的原文和翻译：8.3暴露后预防8.3Post-exposureprophylaxis8.3.4Shortpost-exposureprophylaxisforpreviouslyvaccinatedindividualsPeoplewithcategoryIIIexposurewhohavereceivedcompletepre-orpostexposureprophylaxiswithavaccineofunprovenpotency,includingnervetissuevaccines,oranincompletecourseofpre-orpost-exposureprophylaxisshouldreceiveafullpost-exposurevaccinationcourse,includingrabiesimmunoglobulin.WHO网站上对此段的中文翻译：使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，曾经进行过全程暴露前或暴露后预防接种的III级暴露者，或者没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种，应给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。（此中文翻译也有些含糊。）正确的解读应该是：再次暴露的III级暴露者，原则上也只需要加强2针，不需要接种免疫球蛋白。III级暴露者只有在同时满足一定的条件下才需要给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。这两种附加条件分别是：

1）III级暴露者，曾经使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，进行过全程暴露前或暴露后预防接种。

2）或者III级暴露者，使用效力确定的疫苗,但没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种。本文来自严家新科学网博客。链接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-959739.html